ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire Je soussigné(e), Mme/M. : Né(e) le : à : Demeurant : certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire1 : [ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle ou le lieu d’enseignement et de formation [ ] Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée et l’achat de médicaments [ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables et précaires ou la garde d'enfants [ ] Déplacements des personnes en situation de handicap et leur accompagnant [ ] Convocation judiciaire ou administrative [ ] Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative [ ] Déplacements liés à des transits pour des déplacements de longues distances [ ] Déplacements brefs, dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile pour les besoins des animaux de compagnie Fait à : Le : à : (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement) Signature : 1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.