Modèle de lettre de demande de rente lors d’un décès d’un proche dû à un accident de travail

Si le décès de la personne est dû à un accident de travail ou à une maladie professionnelle, les ayants droits peuvent demander une rente à Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

La demande doit être adressée à la caisse dont dépendait le défunt.

Lettre de demande de rente lors d'un décès d'un proche pour accident de travail ou maladie professionnelle
Télécharger un modèle de lettre demande de rente lors d’un décès d’un proche pour accident de travail ou maladie professionnelle

Il est hautement conseillé de faire la demande par courrier recommandé avec accusé de réception.

Modèle de lettre demande de rente lors d’un décès d’un proche pour accident de travail ou maladie professionnelle

<Nom et prénom>
<Adresse>
<Numéro de téléphone / courriel>

<Caisse Primaire d’Assurance Maladie>

<Adresse de la CPAM>

<Ville>, le <Date du jour>

Objet : demande de rente lors d’un décès d’un proche pour accident de travail ou maladie professionnelle (1)

Pièce jointe : acte de décès

Par lettre recommandée avec accusé de réception,
N° de l’AR : <A reporter>

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe du décès de ma / mon (1) (lien de parenté à préciser : mère, père, sœur, enfant, etc.), Monsieur Madame (1) <Nom et prénom>, né(e) à le <Date de naissance> à <Ville de naissance> survenu le <Date du décès> à <Ville du décès>.

A ce titre :

  • Je vous demande de bien vouloir effectuer le paiement des éventuelles sommes dues jusque la date du décès,
  • Me confirmer si ma situation d’ayant droit me permet de bénéficier d’une rente,
  • M’informer si cette rente peut être reversée au conjoint,
  • M’accorder une aide pour le règlement des frais d’obsèques.

Par ailleurs, je vous serais obligé(e) de bien vouloir accuser réception de la présente lettre.

Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, en l’expression de ma considération distinguée.

<Nom et prénom>
<Signature>

(1) : rayer les mentions inutiles

Pour utiliser et personnaliser ce modèle de demande de rente lors d’un décès d’un proche pour accident de travail ou maladie professionnelle, il vous suffit de faire un « Copier & Coller » du texte de cet article dans votre traitement de texte (Microsoft Word ou Writer d’Open Office). En complément, nos modèles d’avis de décès pour une publication dans la presse et nos formules de remerciements pour des obsèques.

Laurence

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