Modèle d’autorisation médicale d’urgence d’un enfant à télécharger

Une autorisation médicale d’urgence pour l’enfant est demandée pour l’inscription dans un établissement scolaire, un centre de vacances ou une activité sportive.

L’attestation permet d’autoriser l’établissement à agir en cas d’urgence médicale à la place des parents.

L’attestation contient également les éventuelles allergies et les informations médicales à connaitre en cas d’intervention.

Attestation d'autorisation médicale d'urgence pour un enfant
Télécharger un modèle d’autorisation médicale d’urgence pour un enfant à faire signer par les parents

Exemple d’autorisation médicale d’urgence pour un enfant

<Sur papier entête de l’établissement>

  • Nom et prénom de l’enfant : <A compléter>,
  • Date de naissance : <Date de naissance>,
  • N° de Sécurité sociale de l’enfant : <A compléter>.

Autorisation parentale médicale d’urgence

Je soussigné(e) M, Mme (1) :<Nom et prénom des parents>,

Demeurant à : <Adresse, code postale et ville>.

Autorise l’établissement <Nom de l’établissement> à prendre, en cas de nécessité toutes mesures utiles :

  • Pour une hospitalisation,
  • Pour une opération chirurgicale d’urgence.

Ces informations sont importantes, car elles peuvent éviter des erreurs de diagnostics envers votre enfant. Elles restent confidentielles.

Procédures médicales en vigueur de l’établissement

  • En cas de problème de santé léger, l’enfant est invité à se reposer en salle de soins, la personne responsable pouvant alors proposer un médicament de base (type Doliprane, Spasfon, etc.), après s’être informé des contre-indications éventuelles.
  • Si le problème s’avère plus important (forte fièvre, douleurs nécessitant des radiographies, etc.) le responsable contacte la famille pour que celle-ci vienne chercher l’enfant.
  • Si le cas est jugé grave (chute avec suspicion de fracture ; perte de connaissance, etc.) le responsable téléphone au médecin coordinateur (Samu-Pompiers) ou S.O.S. médecins et avertit simultanément la famille.

Autres contacts

  • Téléphone fixe du domicile : <A compléter>,
  • Nom, prénom et qualité du responsable 1 : <A compléter>,
  • Téléphone portable du responsable 1 : <A compléter>,
  • Nom, prénom et qualité du responsable 2 : <A compléter>,
  • Téléphone portable du responsable 2 : <A compléter>,
  • Autres personnes à contacter : <A compléter>.

Maladies, traitements en cours et informations médicales à connaitre sur l’enfant

Les maladies héréditaires ou familiales

<A détailler>

Les interventions chirurgicales (avec les dates)

<A détailler>

Les hospitalisations pour raisons médicales

<A détailler>

Les allergies éventuelles à certains médicaments

<A détailler>

Si l‘enfant suit un traitement particulier

<A détailler>

<Ville>, le <Date du jour>,

Fait pour servir et valoir ce que de droit,
<Nom et prénom des représentants légaux>,
<Signature>.

(1) : Rayer les mentions inutiles

Télécharger un modèle d’autorisation médicale d’urgence pour un enfant :

Vous pouvez gratuitement télécharger, imprimer et remplir notre modèle au format PDF, ici :

Modèle d'autorisation médicale d'urgence pour un enfant au format PDF

Foire aux questions (FAQ) sur l’autorisation médicale d’urgence

Autres formulaires Cerfa et modèles d’attestations pour le médical et les professionnels de santé à télécharger en ligne

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats, des formulaires Cerfa et des attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.

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