Une autorisation médicale d’urgence pour l’enfant est demandée pour l’inscription dans un établissement scolaire, un centre de vacances ou une activité sportive.
L’attestation permet d’autoriser l’établissement à agir en cas d’urgence médicale à la place des parents.
L’attestation contient également les éventuelles allergies et les informations médicales à connaitre en cas d’intervention.
Sommaire
Exemple d’autorisation médicale d’urgence pour un enfant
<Sur papier entête de l’établissement>
- Nom et prénom de l’enfant : <A compléter>,
- Date de naissance : <Date de naissance>,
- N° de Sécurité sociale de l’enfant : <A compléter>.
Autorisation parentale médicale d’urgence
Je soussigné(e) M, Mme (1) :<Nom et prénom des parents>,
Demeurant à : <Adresse, code postale et ville>.
Autorise l’établissement <Nom de l’établissement> à prendre, en cas de nécessité toutes mesures utiles :
- Pour une hospitalisation,
- Pour une opération chirurgicale d’urgence.
Ces informations sont importantes, car elles peuvent éviter des erreurs de diagnostics envers votre enfant. Elles restent confidentielles.
Procédures médicales en vigueur de l’établissement
- En cas de problème de santé léger, l’enfant est invité à se reposer en salle de soins, la personne responsable pouvant alors proposer un médicament de base (type Doliprane, Spasfon, etc.), après s’être informé des contre-indications éventuelles.
- Si le problème s’avère plus important (forte fièvre, douleurs nécessitant des radiographies, etc.) le responsable contacte la famille pour que celle-ci vienne chercher l’enfant.
- Si le cas est jugé grave (chute avec suspicion de fracture ; perte de connaissance, etc.) le responsable téléphone au médecin coordinateur (Samu-Pompiers) ou S.O.S. médecins et avertit simultanément la famille.
Autres contacts
- Téléphone fixe du domicile : <A compléter>,
- Nom, prénom et qualité du responsable 1 : <A compléter>,
- Téléphone portable du responsable 1 : <A compléter>,
- Nom, prénom et qualité du responsable 2 : <A compléter>,
- Téléphone portable du responsable 2 : <A compléter>,
- Autres personnes à contacter : <A compléter>.
Maladies, traitements en cours et informations médicales à connaitre sur l’enfant
Les maladies héréditaires ou familiales
<A détailler>
Les interventions chirurgicales (avec les dates)
<A détailler>
Les hospitalisations pour raisons médicales
<A détailler>
Les allergies éventuelles à certains médicaments
<A détailler>
Si l‘enfant suit un traitement particulier
<A détailler>
<Ville>, le <Date du jour>,
Fait pour servir et valoir ce que de droit,
<Nom et prénom des représentants légaux>,
<Signature>.
(1) : Rayer les mentions inutiles
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