Modèle d’autorisation médicale d’urgence d’un enfant à télécharger

Une autorisation médicale d’urgence pour l’enfant est demandée pour l’inscription dans un établissement scolaire, un centre de vacances ou une activité sportive.

L’attestation permet d’autoriser l’établissement à agir en cas d’urgence médicale à la place des parents.

L’attestation contient également les éventuelles allergies et les informations médicales à connaitre en cas d’intervention.

Exemple d’autorisation médicale d’urgence pour un enfant

<Sur papier entête de l’établissement>

• Nom et prénom de l’enfant : <A compléter>,
• Date de naissance : <Date de naissance>,
• N° de Sécurité sociale de l’enfant : <A compléter>.

Autorisation parentale médicale d’urgence

Je soussigné(e) M, Mme (1) :<Nom et prénom des parents>,

Demeurant à : <Adresse, code postale et ville>.

Autorise l’établissement <Nom de l’établissement> à prendre, en cas de nécessité toutes mesures utiles :

• Pour une hospitalisation,
• Pour une opération chirurgicale d’urgence.

Ces informations sont importantes, car elles peuvent éviter des erreurs de diagnostics envers votre enfant. Elles restent confidentielles.

Procédures médicales en vigueur de l’établissement

• En cas de problème de santé léger, l’enfant est invité à se reposer en salle de soins, la personne responsable pouvant alors proposer un médicament de base (type Doliprane, Spasfon, etc.), après s’être informé des contre-indications éventuelles.
• Si le problème s’avère plus important (forte fièvre, douleurs nécessitant des radiographies, etc.) le responsable contacte la famille pour que celle-ci vienne chercher l’enfant.
• Si le cas est jugé grave (chute avec suspicion de fracture ; perte de connaissance, etc.) le responsable téléphone au médecin coordinateur (Samu-Pompiers) ou S.O.S. médecins et avertit simultanément la famille.

Autres contacts

• Téléphone fixe du domicile : <A compléter>,
• Nom, prénom et qualité du responsable 1 : <A compléter>,
• Téléphone portable du responsable 1 : <A compléter>,
• Nom, prénom et qualité du responsable 2 : <A compléter>,
• Téléphone portable du responsable 2 : <A compléter>,
• Autres personnes à contacter : <A compléter>.

Maladies, traitements en cours et informations médicales à connaitre sur l’enfant

Les maladies héréditaires ou familiales

<A détailler>

Les interventions chirurgicales (avec les dates)

<A détailler>

Les hospitalisations pour raisons médicales

<A détailler>

Les allergies éventuelles à certains médicaments

<A détailler>

Si l‘enfant suit un traitement particulier

<A détailler>

<Ville>, le <Date du jour>,

Fait pour servir et valoir ce que de droit,
<Nom et prénom des représentants légaux>,
<Signature>.

(1) : Rayer les mentions inutiles

Télécharger un modèle d’autorisation médicale d’urgence pour un enfant :

Vous pouvez gratuitement télécharger, imprimer et remplir notre modèle au format PDF, ici :

Foire aux questions (FAQ) sur l’autorisation médicale d’urgence

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats et d'attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.

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