Le formulaire CERFA 12485 réf 03 est utilisé pour déclarer son médecin traitant à l’assurance maladie. Une fois complété et signé, il est à transmettre à la Caisse primaire d’assurance maladie dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile). Le CERFA 12485*03 est découpé en trois parties :
- L’identification de l’assuré(e) et du bénéficiaire des soins,
- L’identification de la structure d’exercice et du médecin traitant,
- Le cadre pour la signature et la déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant, s’engageant conjointement à respecter les dispositions de l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam).
Sommaire
Télécharger le formulaire CERFA 12485*03 pour déclarer son médecin traitant :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du CERFA est le 12485*04.
Télécharger la notice d’utilisation 51041#03
Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 12485*03
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