CERFA 12485*03 : formulaire pour déclarer son médecin traitant

Le formulaire CERFA 12485 version 03 est utilisé pour déclarer son médecin traitant à l’assurance maladie. Une fois complété et signé, il est à transmettre à la Caisse primaire d’assurance maladie dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile). Le CERFA 12485*03 est découpé en trois parties :

  1. L’identification de l’assuré(e) et du bénéficiaire des soins,
  2. L’identification de la structure d’exercice et du médecin traitant,
  3. Le cadre pour la signature et la déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant, s’engageant conjointement à respecter les dispositions de l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale.

L’administration à l’origine de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam).

Télécharger le formulaire CERFA 12485*03 pour déclarer son médecin traitant :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

CERFA remplissable 12485*03 pour déclarer son médecin traitant

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire.

Télécharger la notice d’utilisation 51041#03

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Notice 51041#03 pour vous aider à réaliser la déclaration de votre médecin traitant

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 12485*03

Autres formulaires CERFA sur le médical et les feuilles de soins des professionnels de santé à télécharger en ligne

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Laurence

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