CERFA 12485*03 : formulaire pour déclarer son médecin traitant

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Retrouvez sur Juristique les principaux Cerfa au format PDF (ou Word) à télécharger en ligne et imprimer pour échanger avec l'administration française.

Un Cerfa est identifié par un numéro unique suivi du symbole étoile « * » et d’un numéro de révision à deux chiffres.
Les Cerfa sont de plus en plus souvent remplacés par des formulaires remplissables en ligne.

Le formulaire CERFA 12485 réf 03 est utilisé pour déclarer son médecin traitant à l’assurance maladie. Une fois complété et signé, il est à transmettre à la Caisse primaire d’assurance maladie dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile). Le CERFA 12485*03 est découpé en trois parties :

  1. L’identification de l’assuré(e) et du bénéficiaire des soins,
  2. L’identification de la structure d’exercice et du médecin traitant,
  3. Le cadre pour la signature et la déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant, s’engageant conjointement à respecter les dispositions de l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale.
Formulaire officiel pour déclarer son médecin traitant
Quelles formalités pour déclarer son médecin traitant ?

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam).

Télécharger le formulaire CERFA 12485*03 pour déclarer son médecin traitant :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

CERFA remplissable et modifiable 12485*03 pour déclarer son médecin traitant

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du CERFA est le 12485*04.

Télécharger la notice d’utilisation 51041#03

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Notice 51041#03 pour vous aider à réaliser la déclaration de votre médecin traitant

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 12485*03

Autres formulaires Cerfa et modèles d’attestations pour le médical et les professionnels de santé à télécharger en ligne

Votre avis sur l’utilisation du CERFA 12485 et de la procédure de déclaration de son médecin traitant

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats, des formulaires Cerfa et des attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.

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