Le formulaire CERFA 12485*03 est utilisé pour déclarer son médecin traitant à l’assurance maladie. Une fois complété et signé, il est à transmettre à la Caisse primaire d’assurance maladie dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile). Le CERFA 12485*03 est découpé en trois parties :
- L’identification de l’assuré(e) et du bénéficiaire des soins,
- L’identification de la structure d’exercice et du médecin traitant,
- Le cadre pour la signature et la déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant, s’engageant conjointement à respecter les dispositions de l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam).
Sommaire
Télécharger le formulaire CERFA 12485*03 pour déclarer son médecin traitant :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du CERFA est le 12485*04.
Télécharger la notice d’utilisation 51041#03
Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 12485*03
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Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, le format PDF utilisé, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives. L’immense majorité des Cerfa peut être téléchargée sur le Web et est modifiable et remplissable en ligne.
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