Pour l’inscription aux différents tableaux des professions médicales (Médecins, Pharmaciens, Sage-Femme, Chirurgiens-dentistes, Infirmiers, Kinésithérapeutes et Pédicures-Podologues) une attestation sur l’honneur est très souvent exigée.
Dans cette attestation, le professionnel certifie l’absence de condamnation ou de sanctions pouvant avoir des conséquences sur son inscription au Tableau.
Ci-dessous, vous trouverez un modèle de déclaration sur l’honneur à compléter et à adresser à votre ordre professionnel.
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) (nom, prénom) <A compléter> titulaire du diplôme d’État de* (Pharmacien, Médecin, Sage-Femme, etc …) délivré le <A compléter> par <A compléter> (indiquer la Faculté), domicilié (e) à <A compléter>.
Déclare sur l’honneur qu’à ma connaissance, aucune instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction susceptible d’avoir des conséquences pour l’inscription au Tableau* (de l’ordre des pharmaciens, des médecins, des sages-femmes, …) n’est à mon encontre.
Fait à <A compléter>, le <A compléter>
Signature
* Rayer les mentions inutiles
Pour utiliser et personnaliser ce modèle d’attestation sur l’honneur de non condamnation ou d’absence de sanctions pour les professions médicales, il vous suffit de faire un « Copier & Coller » du texte de cet article dans votre traitement de texte (Microsoft Word ou Writer d’Open Office).
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