Le formulaire CERFA 11575 réf 07 est utilisé pour une demande d’accord préalable de transport valant prescription médicale. Une fois complété et signé, il est à envoyer à votre organisme d’assurance maladie. Le CERFA 11575*07 est découpé en six parties :
- Les informations sur la personne bénéficiaire du transport,
- La situation du patient (partie à compléter par le prescripteur),
- Le mode transport prescrit,
- Les éléments d’ordre médical,
- Le cas particulier d’exonération du ticket modérateur,
- Un cadre réservé à la date, le lieu et la signature du prescripteur.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le CERFA est aussi référencé sous le numéro « S3139g ».
Sommaire
Télécharger le formulaire CERFA 11575*07 pour une demande de transport médicalisé :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du CERFA est le 11575*08.
Télécharger la notice d’utilisation 50743#7
Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :
Il n’existe pas de notice d’utilisation spécifique pour ce formulaire.
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 11575*07
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