Modèle de déclaration de perte à télécharger

Une attestation ou déclaration de perte est un document qui certifie sur l’honneur la perte d’un document officiel, comme une carte d’identité, un passeport ou un permis de conduire ou d’un objet comme des clefs, une valise ou encore d’un moyen de paiement (carnet de chèques, carte bancaire, etc.).

L’attestation est généralement demandée par les administrations, les assurances ou les entreprises. Elle permet de lancer la procédure de remplacement, de remboursement ou de renouvellement.

La déclaration de perte doit être établie par la personne qui a perdu l’objet ou le document. Elle doit préciser la nature de l’objet ou du document perdu, les circonstances de la perte et la date de la déclaration de perte. Elle doit également comporter les coordonnées de la personne qui établit l’attestation (nom, prénom, date de naissance, lieu de naissance, adresse et signature).

Enfin, attention, il s’agit d’une attestation sur l’honneur. En cas de fausse déclaration, le demandeur risque de 1 à 3 années d’emprisonnement et de 15 000 à 45 000 euros d’amende en application l’article 441-7 du Code pénal. Une attestation sur l’honneur a force de preuve. La loi demande donc qu’elle soit établie de bonne foi.

Exemple de déclaration de perte

<Prénom et nom>
<Vos coordonnées>
<Téléphone fixe / mobile / courriel>

<Nom de l’entreprise, l’assurance ou l’administration>

<Coordonnées de l’entreprise, l’assurance ou l’administration>

À l’attention <A compléter>

<Ville>, le <Date du jour>

Objet : déclaration de perte de <A compléter>

ATTESTATION DE PERTE

Je soussigné(e) Madame, Monsieur (1) <Nom et prénom>, né(e) (1) le <Date de naissance> à <Ville de naissance (Code postal)> demeurant à <Adresse du domicile, code postal et ville>, déclare sur l’honneur, et par la présente, avoir perdu <Préciser l’objet ou le document perdu, par exemple : carte d’identité, passeport, permis de conduire, diplôme, certificat de scolarité, etc.>.

La perte a eu lieu le <Indiquer la date et l’heure de la perte> dans les circonstances suivantes : <Description des circonstances de la perte>.

Je déclare sur l’honneur ne plus être en possession de l’objet ou du document perdu et m’engage à le restituer à la première demande.

<Ville>, le <Date du jour>,
Fait pour servir et valoir ce que de droit,
<Nom et prénom>,
<Signature>.

(1) : Rayer les mentions inutiles

Télécharger un modèle de déclaration de perte :

Vous pouvez gratuitement télécharger, imprimer et compléter notre modèle d’attestation au format PDF, ici :

Foire aux questions (FAQ) sur la déclaration de perte

Autres modèles d’attestations pour les assurances à télécharger en ligne

Attestation de non-prise en charge par l’assureur – Cerfa 15173*02

Modèle d’attestation de délégation d’assurance de matériel

Modèle d’attestation de non alcoolémie sur l’honneur à télécharger

Modèle d’attestation en cas de vol par effraction dans les locaux

Modèle d’attestation de non-sinistralité à télécharger

Modèles d’attestation d’assurance à télécharger gratuitement