Attestation de non-prise en charge par l’assureur – Cerfa 15173*02

Le formulaire CERFA 15173*10 est utilisé comme attestation de non-prise en charge par l’assureur. Il est a compléter par vous-même et l’assureur. Le CERFA 15173*02 est à joindre à la demande d’aide juridictionnelle si l’assureur ne prend pas en charge les frais du procès. Une fois signé, il est à transmettre au tribunal judiciaire. Le formulaire est découpé en deux parties :

1. Les informations sur le demandeur et l’évènement,
2. L’attestation de non prise en charge à remplir par l’assureur chaque fois qu’il ne prend pas en charge le litige ou différend déclaré,

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le ministère de la Justice.

Télécharger le formulaire CERFA 15173*02 pour une attestation de non-prise en charge par l’assureur :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Télécharger la notice d’utilisation

Il n’y a pas de notice d’utilisation associée à ce formulaire.

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 15173*02

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