Attestation de non-prise en charge par l’assureur – Cerfa 15173*02

Le formulaire CERFA 15173 réf 10 est utilisé comme attestation de non-prise en charge par l’assureur. Il est a compléter par vous-même et l’assureur. Le CERFA 15173*02 est à joindre à la demande d’aide juridictionnelle si l’assureur ne prend pas en charge les frais du procès. Une fois signé, il est à transmettre au tribunal judiciaire. Le formulaire est découpé en deux parties :

1. Les informations sur le demandeur et l’évènement,
2. L’attestation de non prise en charge à remplir par l’assureur chaque fois qu’il ne prend pas en charge le litige ou différend déclaré,

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le ministère de la Justice.

Télécharger le formulaire CERFA 15173*02 pour une attestation de non-prise en charge par l’assureur :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Télécharger la notice d’utilisation

Il n’y a pas de notice d’utilisation associée à ce formulaire.

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 15173*02

Autres modèles d’attestations pour les assurances à télécharger en ligne

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Modèle de déclaration de perte à télécharger

Modèles d’attestation d’assurance à télécharger gratuitement

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Modèle d’attestation de non alcoolémie sur l’honneur à télécharger

Modèle d’attestation en cas de vol par effraction dans les locaux

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Pascal

Spécialiste de la finance et de la fiscalité grâce à mon activité professionnelle et ma formation universitaire, je partage sur le site Web Juristique mes connaissances et mon expérience. Je publie régulièrement les dernières valeurs d'indices économiques tels que : l'indice SYNTEC, BT01, ILAT, l'indice de la construction et de référence des loyers, les dernières valeurs du SMIC ainsi que des outils bancaires comme les codes SWIFT ou les codes CNAPS pour les transferts internationaux.

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