Modèle de fiche de signalement de violences conjugales auprès du procureur

Dans le cadre de l’alinéa 3 de l’article 226-14 du code pénal, un professionnel de santé peut désormais déroger à son obligation de secret et procéder à un signalement pour violence conjugale auprès du procureur de république sans avoir préalablement obtenu le consentement de la victime.

Le professionnel de santé ne pourra donc pas poursuivi pour violation du secret médical dans ce cadre.

Fiche de signalement de violences conjugales auprès du procureur de la république à télécharger :

Signalement transmis au procureur de la république concernant un majeur victime de violences conjugales dans la cadre de l’article l’article 226-14 du code pénal

Rappel des dispositions légales :

L’article 226-13 du code pénal n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable au médecin ou à tout autre professionnel de santé qui porte à la connaissance du procureur de la République une information relative à des violences exercées au sein du couple relevant de l’article 132-80 du présent code, lorsqu’il estime en conscience que ces violences mettent la vie de la victime majeure en danger immédiat et que celle-ci n’est pas en mesure de se protéger en raison de la contrainte morale résultant de l’emprise exercée par l’auteur des violences . Le médecin ou le professionnel de santé doit s’efforcer d’obtenir l’accord de la victime majeure ; en cas d’impossibilité d’obtenir cet accord, il doit l’informer du signalement fait au procureur de la République».

Auteur du signalement transmis au procureur de la république :

Nom et prénom :
Profession :
Adresse :
Téléphone :
E.mail :

Personne concernée :

Nom et prénom : Nom d’usage :
Date de naissance : Lieu de naissance :
Situation familiale :
Adresse :
Téléphone : E-mail :
Présence d’enfants à charge (1) : Non

Oui, nombre :

Ages :

Éléments de la situation amenant la transmission au procureur de la république :

Faits ou commémoratifs :

La personne déclare avoir été victime le <Date ou période de temps>à <Lieu à compléter> de :

<A compléter>

Doléances exprimées par la personne :

Elle dit se plaindre de :

<A compléter>

Examen clinique :

<Description précise des lésions, siège et caractéristiques>

  • Sur le plan physique :

<A compléter>

  • Sur le plan psychique :

<A compléter>

Accord donné au signalement par la personne :

La personne a-t-elle donné son accord au présent écrit ? (1)

  • Oui,
  • Non.

Délivrance de l’information du signalement à la personne.

Date et signature

(1) : rayer les mentions inutiles

Pour utiliser et personnaliser ce modèle de fiche de signalement de violences conjugales, il vous suffit de faire un « Copier-coller » du texte de cet article dans votre traitement de texte (Microsoft Word ou Writer d’Open Office). Vous pouvez également télécharger gratuitement notre modèle au format PDF, ici : modèle de fiche de signalement de violences conjugales – format PDF.

Les numéros de téléphone en cas de violence conjugales :

Numéro d’aide aux femmes victimes de violences – 3919

Chantage, humiliation, injures, coups… Les femmes victimes de violences peuvent contacter le 3919. Gratuit et anonyme, ce numéro de téléphone est, en raison des circonstances exceptionnelles dues à l’épidémie du coronavirus et jusqu’à nouvel ordre, accessible de 9h à 19h du lundi au samedi.

Police secours – 17 (téléphone)

Ce numéro vous permet d’appeler la police en cas d’urgence.

Numéro d’urgence européen – 112

Il s’agit du numéro pour une urgence si vous êtes situé à l’étranger dans un pays de la zone Europe.

Police secours – 114 (SMS)

Ce numéro vous permet d’échanger par SMS avec la police en cas d’urgence si vous êtes dans l’incapacité d’appeler.

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Elisa

Diplômée d'un Master 2 en droit pénal à l'Université de Rennes, je suis très impliquée dans la défense des droits fondamentaux et dans les conditions d'incarcération. Comme juriste, je souhaite transmettre ces connaissances pour rendre le droit plus accessible aux particuliers et aux professionnels.

3 réflexions au sujet de “Modèle de fiche de signalement de violences conjugales auprès du procureur”

  1. Bonjour, Merci pour votre article et votre fiche pratique contre les violences faites aux femmes. Pourrez-vous rajouter à la fin de votre article les numéros de téléphone pour rappeler aux femmes victimes de féminicides qu’il existe aujourd’hui des dispositifs. Cordialement

    Répondre
    • Bonjour, C’est une excellente idée. Nous avons rajoutés les numéros de téléphone. Merci de votre visite et bonne journée

      Répondre
  2. La dénonciation de violences conjugales doit devenir un réflexe de tout à chacun. Merci pour votre article.

    Répondre

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