Le formulaire CERFA 11790*01 est utilisé pour la prise en charge et le remboursement de soins à l’étranger (hors Europe) du salarié détaché. Une fois complété et signé, il est à transmettre à votre organisme d’assurance maladie. Le CERFA 11790*01 est découpé en cinq parties :
- L’identification de la personne recevant les soins et l’assuré,
- L’identification du médecin (généraliste, spécialiste, radiologue, etc.) ou de l’établissement,
- Les actes effectués,
- L’établissement hospitalier,
- Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature de l’assuré.
A noter que le formulaire doit être accompagné des originaux des factures réglées par l’assuré et des prescriptions médicales.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le CERFA est aussi référencé sous le numéro « S3124a ».
Sommaire
Télécharger le formulaire CERFA 11790*01 pour obtenir une feuille de soins à l’étranger du travailleur salarié détaché :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 11790*02.
Télécharger la notice d’utilisation explicative
Il n’existe pas de notice d’utilisation spécifique pour ce CERFA, seulement quelques conseils d’utilisation à la fin du formulaire.
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 11790*01
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Vidéo : comprendre les formulaires Cerfa de l’administration française
Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, le format PDF utilisé, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives. L’immense majorité des Cerfa peut être téléchargée sur le Web et est modifiable et remplissable en ligne.
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