CERFA 11790*01 : feuille de soins à l’étranger du salarié détaché

Le formulaire CERFA 11790 version 01 est utilisé pour la prise en charge et le remboursement de soins à l’étranger (hors Europe) du salarié détaché. Une fois complété et signé, il est à transmettre à votre organisme d’assurance maladie. Le CERFA 11790*01 est découpé en cinq parties :

  1. L’identification de la personne recevant les soins et l’assuré,
  2. L’identification du médecin (généraliste, spécialiste, radiologue, etc.) ou de l’établissement,
  3. Les actes effectués,
  4. L’établissement hospitalier,
  5. Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature de l’assuré.

A noter que le formulaire doit être accompagné des originaux des factures réglées par l’assuré et des prescriptions médicales.

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le CERFA est aussi référencé sous le numéro « S3124a ».

Télécharger le formulaire CERFA 11790*01 pour obtenir une feuille de soins à l’étranger du travailleur salarié détaché :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

CERFA remplissable 11790*01 pour des soins à l’étranger du salarié détaché

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire.

Télécharger la notice d’utilisation

Il n’existe pas de notice d’utilisation spécifique pour ce CERFA, seulement quelques conseils d’utilisation à la fin du formulaire.

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 11790*01

Autres formulaires CERFA sur le médical et les feuilles de soins des professionnels de santé à télécharger en ligne

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Laurence

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