Le formulaire Cerfa 10112 réf 06 est utilisé pour le premier examen médical prénatal de la femme enceinte. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance Maladie (CPAM) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile). Le Cerfa 10112*06 est découpé en trois parties (et en trois volets) :
- Les renseignements concernant la femme enceinte,
- Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.
- L’attestation du médecin ou de la sage-femme
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S4110 ».
Attention, il s’agit d’un modèle « spécimen ». Le formulaire original peut être obtenu auprès des organismes d’assurance maladie.
Sommaire
Télécharger le formulaire Cerfa 10112*06 pour le premier examen médical prénatal :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 10112*07.
Télécharger la notice d’utilisation explicative
Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 10112*06
Autres formulaires de feuilles de soins des professionnels de la santé à télécharger en ligne
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