Cerfa 10112*06 : formulaire pour le premier examen médical prénatal

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Retrouvez sur Juristique les principaux Cerfa au format PDF (ou Word) pour échanger avec l'administration française.

Un Cerfa est identifié par un numéro unique suivi du symbole étoile « * » et d’un numéro de révision à deux chiffres.
Les Cerfa sont souvent remplacés par une procédure remplissable en ligne.

Le formulaire Cerfa 10112 réf 06 est utilisé pour le premier examen médical prénatal de la femme enceinte. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance Maladie (CPAM) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile). Le Cerfa 10112*06 est découpé en trois parties (et en trois volets) :

  1. Les renseignements concernant la femme enceinte,
  2. Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.
  3. L’attestation du médecin ou de la sage-femme

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S4110 ».

Formulaire officiel pour le premier examen médical prénatal
Quelles formalités pour le premier examen médical prénatal ?

Attention, il s’agit d’un modèle « spécimen ». Le formulaire original peut être obtenu auprès des organismes d’assurance maladie.

Télécharger le formulaire Cerfa 10112*06 pour le premier examen médical prénatal :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Cerfa remplissable et modifiable 10112*06 pour le premier examen médical prénatal

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 10112*07.

Télécharger la notice d’utilisation explicative

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Notice 50040#06 pour vous aider à remplir le formulaire du premier examen médical prénatal

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 10112*06

Autres formulaires de feuilles de soins des professionnels de la santé à télécharger en ligne

Votre avis sur l’utilisation du Cerfa 10112 et la procédure d’examen médical prénatal

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Laurence

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