Cerfa 14103*01 : formulaire pour une demande d’indemnité temporaire d’inaptitude

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Retrouvez sur Juristique les principaux Cerfa au format PDF (ou Word) à télécharger en ligne et imprimer pour échanger avec l'administration française.

Un Cerfa est identifié par un numéro unique suivi du symbole étoile « * » et d’un numéro de révision à deux chiffres.
Les Cerfa sont de plus en plus souvent remplacés par des formulaires remplissables en ligne.

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Le formulaire Cerfa 14103 réf 01 est remis au salarié par le médecin du travail si l’inaptitude à son poste de travail peut être en lien avec un accident ou une maladie professionnelle. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile). Le Cerfa 14103*01 est découpé en quatre parties :

  1. L’identification du demandeur,
  2. Les renseignements relatifs à l’accident du travail ou la maladie professionnelle,
  3. Les coordonnées de l’employeur,
  4. Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.

Ce modèle est mis en ligne pour information. Pour votre démarche, le formulaire qui doit être utilisé vous sera remis par le médecin du travail.

Formulaire officiel de demande d'indemnité temporaire d'inaptitude
Comment obtenir une indemnité temporaire d’inaptitude ?

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S6110 ».

Télécharger le formulaire Cerfa 14103*01 pour obtenir une indemnité temporaire d’inaptitude :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Cerfa remplissable et modifiable 14103*01 pour une demande d'indemnité temporaire d'inaptitude

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 14103*02.

Télécharger la notice d’utilisation explicative

La notice est intégrée dans le formulaire.

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 14103*01

Autres formulaires de feuilles de soins des professionnels de la santé à télécharger en ligne

Vidéo : comprendre les formulaires Cerfa de l’administration française

Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, le format PDF utilisé, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives. L’immense majorité des Cerfa peut être téléchargée sur le Web et sont modifiables et remplissables en ligne.

Tout savoir sur les Cerfa de l’administration française

Votre avis sur l’utilisation du Cerfa 14103 et la procédure de demande d’indemnité temporaire d’inaptitude

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats, des formulaires Cerfa et des attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.
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