Le formulaire Cerfa 14103*01 est remis au salarié par le médecin du travail si l’inaptitude à son poste de travail peut être en lien avec un accident ou une maladie professionnelle. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile). Le Cerfa 14103*01 est découpé en quatre parties :
- L’identification du demandeur,
- Les renseignements relatifs à l’accident du travail ou la maladie professionnelle,
- Les coordonnées de l’employeur,
- Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.
Ce modèle est mis en ligne pour information. Pour votre démarche, le formulaire qui doit être utilisé vous sera remis par le médecin du travail.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S6110 ».
Sommaire
Télécharger le formulaire Cerfa 14103*01 pour obtenir une indemnité temporaire d’inaptitude :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 14103*02.
Télécharger la notice d’utilisation explicative
La notice est intégrée dans le formulaire.
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 14103*01
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Vidéo : comprendre les formulaires Cerfa de l’administration française
Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, le format PDF utilisé, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives. L’immense majorité des Cerfa peut être téléchargée sur le Web et est modifiable et remplissable en ligne.
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