Le formulaire Cerfa 12267 réf 06 est utilisé pour soumettre une demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d’un séjour à l’étranger. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile) avec les pièces justificatives. Le Cerfa 12267*06 est découpé en huit parties :
- Les informations sur personne assurée ayant reçu les soins,
- La situation administrative de l’assuré à la date des soins,
- Les informations sur le demandeur,
- La caractéristique du séjour à l’étranger,
- Le motif de recours au soin,
- La nature des soins et le montant des dépenses,
- Les soins médicalement nécessaires reçus dans l’UE/EEE/SUISSE/Royaume-Uni,
- Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature de l’assuré.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le ministère du Travail, du plein emploi et de l’insertion. Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S3125e ».
Sommaire
Télécharger le formulaire Cerfa 12267*06 pour se faire rembourser de soins reçus à l’étranger :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 12267*07.
Télécharger la notice d’utilisation explicative
Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :
Notice 50978#06 pour vous aider à remplir une demande de remboursement pour des soins reçus à l'étranger
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 12267*06
Autres formulaires de feuilles de soins des professionnels de la santé à télécharger en ligne
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