CERFA 12541*02 : formulaire pour la feuille de soins du médecin

Le formulaire CERFA 12541 version 02 est utilisé pour la prise en charge et le remboursement des consultations du médecin traitant. Une fois complété et signé, il est à transmettre à votre organisme d’assurance maladie. Le CERFA 12541*02 est découpé en six parties :

1. L’identification de la personne recevant les soins et l’assuré,
2. L’identification du médecin et de la structure dans laquelle il exerce,
3. Les conditions de prise en charge de la personne recevant les soins,
4. Les actes effectués,
5. Le paiement,
6. Un cadre réservé pour la date, le lieu et la signature de l’assuré et du médecin ayant effectué l’acte ou les actes médicaux.

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le CERFA est également référencé sous le numéro « S3110j ».

Télécharger le formulaire CERFA 12541*02 pour obtenir une feuille de soin du médecin :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

La feuille de soins papier est indispensable pour se faire rembourser si vous avez oublié votre carte Vitale ou si le professionnel de santé n’est pas équipé pour la carte Vitale.

Attention, les feuilles de soins sont pré-identifiées, c’est-à-dire que les informations pour identifier le médecin sont déjà indiquées sur la feuille de soins : nom, prénom, numéro d’assurance Maladie (AM), numéro Finess et l’adresse de votre lieu d’activité si vous êtes salarié dans une structure.

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire.

Télécharger la notice d’utilisation 51070#02

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 12541*02

Autres formulaires CERFA sur la santé et les feuilles de soins des professionnels de santé à télécharger en ligne

CERFA 16183*02 : Certificat médical de contre-indication à la vaccination COVID-19

CERFA 11389*05 : formulaire pour la feuille de soins du pharmacien

CERFA 11790*01 : feuille de soins à l’étranger du salarié détaché

CERFA 11388*05 : formulaire pour la feuille de soins de la Sage-femme

CERFA 16208*01 : formulaire pour la feuille de soins du psychologue

CERFA 12485*03 : formulaire pour déclarer son médecin traitant

CERFA 14880*02 : formulaire pour la visite médicale du permis de conduire

Votre avis sur l’utilisation du CERFA 12541

Dites-le-nous dans les commentaires. Merci.

• À propos
• Articles récents

Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats et d'attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.

Les derniers articles par Laurence (tout voir)

• CERFA 12669*02 : formulaire pour s’inscrire sur les listes électorales - 01/06/2023 à 16:48
• Modèle d’attestation de résidence ou de domicile à télécharger - 01/06/2023 à 13:04
• Modèle de lettre de remboursement ou de prise en charge de soins médicaux à sa mutuelle - 31/05/2023 à 12:58