CERFA 11389*05 : formulaire pour la feuille de soins du pharmacien

Vous recherchez un formulaire Cerfa ?

Retrouvez sur Juristique les principaux Cerfa au format PDF (ou Word) à télécharger en ligne et imprimer pour échanger avec l'administration française.

Un Cerfa est identifié par un numéro unique suivi du symbole étoile « * » et d’un numéro de révision à deux chiffres.
Les Cerfa sont de plus en plus souvent remplacés par des formulaires remplissables en ligne.

Le formulaire CERFA 11389 réf 05 est utilisé pour la prise en charge et le remboursement des consultations et des médicaments délivrés par le pharmacien. Une fois complété et signé, il est à transmettre à votre organisme d’assurance maladie. Le CERFA 11389*05 est découpé en sept parties :

  1. L’identification de la personne recevant les soins et l’assuré,
  2. L’identification du pharmacien et de la structure dans laquelle il exerce,
  3. L’identification du prescripteur et de la structure,
  4. Les conditions de prise en charge de la personne recevant les soins,
  5. Les produits et prestations délivrés,
  6. Le paiement,
  7. Un cadre réservé pour la date, le lieu et la signature de l’assuré et du pharmacien ayant effectué l’acte ou les actes médicaux.
Formulaire officiel de la feuille de soins du pharmacien
Comment télécharger la feuille de soins du pharmacien ?

Attention, il faut joindre la prescription du médecin sauf si renouvellement. L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le CERFA est aussi référencé sous le numéro « S3115h ».

Télécharger le formulaire CERFA 11389*05 pour obtenir une feuille de soins du pharmacien :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

CERFA remplissable 11389*05 pour la feuille de soins du pharmacien

La feuille de soins papier est indispensable pour se faire rembourser si vous avez oublié votre carte Vitale ou si le professionnel de santé n’est pas équipé pour la carte Vitale.

Attention, les feuilles de soins sont pré-identifiées, c’est-à-dire que les informations pour identifier le pharmacien sont déjà indiquées sur la feuille de soins : nom, prénom, numéro d’assurance Maladie (AM), numéro Finess et l’adresse de votre lieu d’activité si vous êtes salarié dans une structure.

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 11389*06.

Télécharger la notice d’utilisation 50652#05

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Notice 50652#05 pour vous aider à remplir la feuille de soins du pharmacien

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 11389*05

Autres formulaires de feuilles de soins des professionnels de la santé à télécharger en ligne

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Laurence

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