Modèle de procuration médicale à télécharger

Une procuration médicale, appelée aussi mandat, pouvoir ou délégation, permet à une personne tierce de décider en votre nom les soins médicaux à apporter si vous êtes dans l’incapacité de décider (par exemple, si vous êtes dans le coma).

Cette procuration est généralement remise à un membre de la famille ou un ami très proche et avec lequel vous aurez préalablement discuté des modalités d’actions selon les circonstances.

La procuration doit être à la fois signée par le mandant (celui qui donne le pouvoir) et le mandataire (celui qui reçoit et accepte le pouvoir).

Une copie de pièce d’identité du mandant est souvent exigée pour de nombreux actes administratifs. Il est donc conseillé de la joindre à la procuration, ne serait ce qu’au titre de la vérification des signatures.

Enfin, il peut être utile de faire signer la procuration par des témoins et, éventuellement, de la faire authentifier par un notaire.

Exemple de procuration médicale

Je soussigné(e) Madame, Monsieur (1) <Nom et prénom> (2), né(e) <Date de naissance> à <Ville> résidant à <Adresse>, donne par la présente procuration à Madame, Monsieur (1) <Nom et prénom de la personne tierce>, né(e) <Date de naissance> à <Ville> résidant à <Adresse>, pour agir en mon nom et pour mon compte comme mandataire dans le cadre d’actes médicaux si je suis dans l’incapacité de décider par moi-même.

Cette procuration prend effet à partir de <Date de début> et demeure en vigueur jusqu’à révocation écrite de ma part. La révocation n’affectera pas les actions du mandataire réalisées avant la réception de ladite révocation.

Cette procuration autorise les actes suivants :

1. Consulter et recevoir des informations médicales (résultats d’examens, diagnostics, traitements et ordonnances) me concernant,
2. Prendre des décisions médicales en mon nom,
3. Échanger sur les informations médicales me concernant avec le personnel soignant,
4. Signer des documents médicaux en mon nom, tels que des formulaires de consentement ou des autorisations médicales, lorsque cela est nécessaire pour mon traitement,
5. Prendre des décisions en matière de soins palliatifs me concernant.

Je comprends que le mandataire agira dans mon intérêt et en respectant mes préférences médicales connues.

<Ville>, le <Date du jour>,

Indiquer la mention manuscrite « Bon pour pouvoir »,
<Nom et prénom du mandant>,
<Signature>

Indiquer la mention manuscrite « Bon pour acceptation du pouvoir »,
<Nom et prénom du mandataire>,
<Signature>

(1) : Rayer les mentions inutiles,

(2) : Pièce jointe : copie d’une pièce d’identité (passeport ou carte d’identité) du mandant

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Foire aux questions (FAQ) sur la procuration médicale

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