Le formulaire Cerfa 12504 réf 10 est utilisé pour demander une complémentaire santé solidaire. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse d’Allocations familiales (Caf) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile) avec les pièces justificatives. Le Cerfa 12504*10 est découpé en cinq parties :
- La composition du foyer du demandeur,
- Les informations sur le demandeur et les personnes du foyer bénéficiaires d’aides,
- Les ressources du foyer (hors RSA et hors ASPA sans activité professionnelle),
- Le choix de l’organisme complémentaire,
- Un cadre réservé pour une déclaration sur l’honneur que les informations sont exactes, la date, le lieu et la signature du demandeur.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf). Le Cerfa est aussi référencé sous le numéro « S3711k ».
Sommaire
Télécharger le formulaire Cerfa 12504*10 pour demander une complémentaire santé solidaire :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 12504*05.
Télécharger la notice d’utilisation explicative
La notice est intégrée dans le formulaire.
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 12504*10
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Retrouvez également l’ensemble de nos formulaires Cerfa de la Caf pour le RSA.
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Originally posted 2023-07-25 19:54:58.
