Cerfa 11137*03 : formulaire pour une attestation de salaire pour un accident de travail ou une maladie professionnelle

Le formulaire CERFA 11137 version 03 est utilisé pour établir une attestation de salaire pour un accident de travail ou une maladie professionnelle. Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont dépend le salarié (selon son adresse postale). Le CERFA 11137*03 est découpé en six parties :

1. Les informations sur l’employeur,
2. Les informations sur la victime,
3. Les renseignements sur l’arrêt de travail,
4. Les salaires de référence,
5. La subrogation en cas de maintien de salaire,
6. Un cadre réservé, pour la date, le lieu et la signature de l’employeur.

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le CERFA est aussi référencé sous le numéro « S6202j ».

Télécharger le formulaire CERFA 11137*03 pour une attestation de salaire pour un accident de travail ou une maladie professionnelle :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du CERFA est le 11137*04.

Télécharger la notice d’utilisation 50287#03

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Il n’existe pas de notice d’utilisation spécifique pour ce formulaire.

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 11137*03

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