Modèle d’attestation de perte de salaire à télécharger

Une attestation de perte de salaire est une attestation employeur émise par l’entreprise pour certifier que le salarié a subi une perte de rémunération en raison d’une absence au travail pour causes diverses : maladie, accident, congé familial, convenance personnelle, etc.

Cette attestation peut être nécessaire pour demander une indemnisation d’assurance, une assurance invalidité, une assurance d’accident du travail ou une assurance chômage.

Cette attestation doit être signée par le directeur de la société ou son représentant. Elle est aussi dénommée attestation de perte de revenu.

Que doit contenir une attestation de salaire ?

L’attestation de perte de salaire doit inclure les informations suivantes :

• Les dates de début et de fin de l’absence de l’employé,
• La durée de l’absence,
• Éventuellement, le motif (par exemple, réunion syndicale),
• Le salaire horaire de base de l’employé,
• Les heures travaillées par l’employé pendant la période d’absence,
• Le montant de la perte de salaire subie par l’employé durant la période d’absence.

Exemple d’attestation de perte de salaire

<Sur papier entête de l’entreprise>

Attestation de perte de salaire

Je soussigné, Madame, Monsieur (1) <Nom et prénom du dirigeant>, <Titre du dirigeant au sein de la société> de la société <Raison sociale de la société> immatriculée au registre du commerce sous le numéro <Numéro SIREN> et dont le siège social est à <Adresse de la société> atteste que Madame, Monsieur (1) <Nom et prénom du salarié>, salarié de l’entreprise a été absent(e) (1) du travail pour la période du <Date de début de l’absence> au <Date de fin de l’absence>, soit <Nombres d’heures mensuelles> heures.

Motif de l’absence : <A compléter : accident, réunion syndicale, convenance personnelle, etc.>

Durant cette période, le salarié a travaillé <Nombre d’heures travaillées> heures. Le salaire horaire de base de l’employé(e) est fixé à <Montant du salaire horaire> euros.

En conséquence, le salarié a subi une perte de salaire de <Montant total de la perte de salaire> euros pour la période d’absence.

<Ville>, le <Date du jour>,
Fait pour servir et valoir ce que de droit,
<Nom et prénom>,
<Fonction>,
<Signature>et cachet de l’entreprise.

(1) : Rayer les mentions inutiles

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