Le formulaire Cerfa 15695 réf 01 est utilisé comme certificat médical à joindre à une demande à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Une fois complété et signé par le médecin, il est à envoyer à la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile) avec les pièces justificatives. Le Cerfa 15695*01 est découpé en dix parties :
- Les informations sur le demandeur,
- La pathologie motivant la demande,
- L’histoire de la pathologie motivant la demande,
- Description clinique actuelle,
- Déficiences sensorielles,
- Traitements et prises en charge thérapeutiques,
- Retentissement fonctionnel et/ou relationnel,
- Remarques ou observations complémentaires si besoin,
- Coordonnées et signature
- Un cadre réservé pour la date, le lieu et la signature du médecin.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le Ministère des affaires sociales.
Sommaire
Télécharger le formulaire Cerfa 15695*01 pour un certificat médical pour des personnes handicapées :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Cerfa remplissable et modifiable 15695*01 pour une demande à la maison départementale des personnes handicapées
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 15695*02.
Télécharger la notice d’utilisation explicative
Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :
Notice 52154#01 pour vous aider à remplir un certificat médical pour une demande à la maison départementale des personnes handicapées
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 15695*01
Autres formulaires Cerfa autour du handicap à télécharger en ligne
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