Cerfa 15695*01 : certificat médical pour une demande à la maison départementale des personnes handicapées

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Retrouvez sur Juristique les principaux Cerfa au format PDF (ou Word) à télécharger en ligne et imprimer pour échanger avec l'administration française.

Un Cerfa est identifié par un numéro unique suivi du symbole étoile « * » et d’un numéro de révision à deux chiffres.
Les Cerfa sont de plus en plus souvent remplacés par des formulaires remplissables en ligne.

Le formulaire Cerfa 15695 réf 01 est utilisé comme certificat médical à joindre à une demande à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Une fois complété et signé par le médecin, il est à envoyer à la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) dont vous dépendez (selon l’adresse de votre domicile) avec les pièces justificatives. Le Cerfa 15695*01 est découpé en dix parties :

  1. Les informations sur le demandeur,
  2. La pathologie motivant la demande,
  3. L’histoire de la pathologie motivant la demande,
  4. Description clinique actuelle,
  5. Déficiences sensorielles,
  6. Traitements et prises en charge thérapeutiques,
  7. Retentissement fonctionnel et/ou relationnel,
  8. Remarques ou observations complémentaires si besoin,
  9. Coordonnées et signature
  10. Un cadre réservé pour la date, le lieu et la signature du médecin.
Certificat médical pour une demande à la maison départementale des personnes handicapées
Comment obtenir un certificat médical pour une demande à la maison départementale des personnes handicapées ?

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le Ministère des affaires sociales.

Télécharger le formulaire Cerfa 15695*01 pour un certificat médical pour des personnes handicapées :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Cerfa remplissable et modifiable 15695*01 pour une demande à la maison départementale des personnes handicapées

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 15695*02.

Télécharger la notice d’utilisation explicative

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Notice 52154#01 pour vous aider à remplir un certificat médical pour une demande à la maison départementale des personnes handicapées

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 15695*01

Autres formulaires Cerfa autour du handicap à télécharger en ligne

Vidéo : comprendre les formulaires Cerfa de l’administration française

Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives.

Tout savoir sur les Cerfa de l’administration française

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats, des formulaires Cerfa et des attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.
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