Modèle de mandat de téléprocédure à télécharger

L’auto-école doit faire signer un mandat papier à son élève afin qu’il lui délègue le droit d’effectuer la demande de permis de conduire en son nom.




L’école de conduite devra conserver physiquement le mandat signé par l’élève dans ses locaux (archivage dans le dossier de l’élève en cas de contrôle).

Exemple de mandat de téléprocédure pour le permis de conduire
Télécharger un modèle de mandat de téléprocédure pour auto-école

Exemple de mandat de téléprocédure pour auto-école

Objet : mandat pour effectuer une téléprocédure pour le permis de conduire.

Je soussigné(e), nom : <A compléter>, prénom <A compléter>,

Et si l’élève est mineur, nom et prénom du représentant légal: <A compléter>,

Domicilié(e) : <A compléter>,

Donne mandat à <Nom du dirigeant de l’auto-école> exploitant de l’école de conduite <Nom et prénom + adresse + code postal et ville> possédant le numéro d’agrément préfectoral <A compléter> obtenu le <Date à compléter> et assuré(e) par la compagnie d’assurance : <Nom de la compagnie> sous le numéro de police <A compléter> prévu par l’article L 211-1 du code des assurances.

Pour effectuer pour mon compte la téléprocédure du permis de conduire suivante pour la catégorie de permis

Cocher ci-dessous le motif de votre demande :

  • Inscription au permis nécessitant le passage d’un examen pratique,
  • Demande de fabrication d’un nouveau permis,
  • Demande de titre avec attestation de formation,
  • Demande à la suite d’une invalidation ou d’une annulation de permis,
  • Demande à la suite d’une suspension de permis.

Fait à <A compléter>, le <Date à compléter >

Signature de l’élève

Pour les mineurs,

Signature du responsable légal

Fait à <A compléter>, le <Date à compléter >

Signature et tampon de l’auto-école

Pour utiliser et personnaliser ce modèle de mandat de téléprocédure pour le permis de conduire, il vous suffit de faire un « Copier & Coller » du texte de cet article dans votre traitement de texte (Microsoft Word ou Writer d’Open Office). Vous pouvez également télécharger gratuitement notre modèle au format PDF, ici : Modèle de mandat de téléprocédure.

Pascal

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