CERFA 11573*09 : formulaire pour une demande d’aide médicale de l’État (AME)

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Formulaires Cerfa sur le droit des étrangers et l'obtention de la nationalité française | Mise à jour 2025

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Le formulaire CERFA 11573*09 est utilisé pour une demande d’aide médicale de l’État (AME). Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont dépend le demandeur (selon l’adresse de son domicile). Le CERFA 11573*09 est découpé en cinq parties :

  1. Les informations sur le demandeur,
  2. La date de résidence en France,
  3. Les informations sur les personnes à la charge du demandeur résidant en France (conjoint(e), partenaire d’un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e)),
  4. Les ressources et celles des personnes à charge,
  5. Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.

Important : pour établir la carte d’admission à l’AME, il faut joindre, obligatoirement, une photo d’identité récente (format 3,5 x 4,5 cm) du demandeur ainsi que pour chacune des personnes à charge âgée de 16 ans et plus, et mentionnées sur la demande d’AME.

Comment demander une aide médicale de l'État (AME) ?
Aide médicale de l’État (AME)

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam).  Le CERFA est aussi référencé sous le numéro « S3720h ».

Télécharger le formulaire CERFA 11573*09 pour demander une aide médicale de l’État (AME) :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Cerfa modifiable et remplissable 11573*09 pour une demande d’aide médicale de l'État (AME)

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 11573*10.

Télécharger la notice d’utilisation 50741#9

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

A noter que la notice est généralement intégrée au CERFA.

Notice 50741#9 pour vous aider à remplir l’aide médicale de l'État (AME)

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 11573*09

Autres formulaires CERFA sur le droit des étrangers, l’obtention d’un visa ou la nationalité française à télécharger en ligne

Vidéo : comprendre les formulaires Cerfa de l’administration française

Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, le format PDF utilisé, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives. L’immense majorité des Cerfa peut être téléchargée sur le Web et est modifiable et remplissable en ligne.

Tout savoir sur les Cerfa de l’administration française

Votre avis sur l’utilisation du CERFA 11573 et la procédure d’aide médicale de l’État (AME)

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats, des formulaires Cerfa et des attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.
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