CERFA 11573*09 : formulaire pour une demande d’aide médicale de l’État (AME)

Le formulaire CERFA 11573 version 09 est utilisé pour une demande d’aide médicale de l’État (AME). Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont dépend le demandeur (selon l’adresse de son domicile). Le CERFA 11573*09 est découpé en cinq parties :

1. Les informations sur le demandeur,
2. La date de résidence en France,
3. Les informations sur les personnes à la charge du demandeur résidant en France (conjoint(e), partenaire d’un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e)),
4. Les ressources et celles des personnes à charge,
5. Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.

Important : pour établir la carte d’admission à l’AME, il faut joindre, obligatoirement, une photo d’identité récente (format 3,5 x 4,5 cm) du demandeur ainsi que pour chacune des personnes à charge âgée de 16 ans et plus et mentionnées sur la demande d’AME.

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam).  Le CERFA est aussi référencé sous le numéro « S3720h ».

Télécharger le formulaire CERFA 11573*09 pour demander une aide médicale de l’État (AME):

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire.

Télécharger la notice d’utilisation 50741#9

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

A noter que la notice est généralement intégrée au CERFA.

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 11573*09

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats et d'attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.

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