Le formulaire CERFA 11573 réf 09 est utilisé pour une demande d’aide médicale de l’État (AME). Une fois complété et signé, il est à envoyer à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dont dépend le demandeur (selon l’adresse de son domicile). Le CERFA 11573*09 est découpé en cinq parties :
- Les informations sur le demandeur,
- La date de résidence en France,
- Les informations sur les personnes à la charge du demandeur résidant en France (conjoint(e), partenaire d’un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e)),
- Les ressources et celles des personnes à charge,
- Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.
Important : pour établir la carte d’admission à l’AME, il faut joindre, obligatoirement, une photo d’identité récente (format 3,5 x 4,5 cm) du demandeur ainsi que pour chacune des personnes à charge âgée de 16 ans et plus, et mentionnées sur la demande d’AME.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Le CERFA est aussi référencé sous le numéro « S3720h ».
Sommaire
Télécharger le formulaire CERFA 11573*09 pour demander une aide médicale de l’État (AME) :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 11573*10.
Télécharger la notice d’utilisation 50741#9
Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :
A noter que la notice est généralement intégrée au CERFA.
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire CERFA 11573*09
Autres formulaires CERFA sur le droit des étrangers, l’obtention d’un visa ou la nationalité française à télécharger en ligne
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