Modèle d’autorisation de distribution d’iodure de potassium

Le comprimé d’iodure de potassium est un médicament utilisé pour protéger la glande thyroïde contre les effets nocifs de l’iode radioactif. Il est généralement utilisé en cas d’urgence nucléaire ou de traitement par radiothérapie.

La distribution des comprimés d’iodure de potassium

Une attestation dûment signée par les parents est obligatoire afin que les autorités puissent administrer les comprimés aux enfants dans le cadre du dispositif ORSEC.

Pour rappel, la glande thyroïde est exposée à de l’iode radioactif, elle peut absorber cet élément et subir des dommages qui conduisent à un cancer de la thyroïde. L’iodure de potassium protège la glande thyroïde en la saturant avec une forme stable d’iode, pour qu’elle n’absorbe pas l’iode radioactif.

Autorisation parentale de distribution d’iodure de potassium à son enfant
Télécharger un modèle d’autorisation parentale de distribution d’iodure de potassium

Cependant, il est important de noter que l’utilisation de comprimés d’iodure de potassium doit être effectuée sous la supervision d’un professionnel de la santé, car elle présente potentiellement des risques pour certaines personnes, notamment celles ayant des problèmes de thyroïde ou des allergies à l’iode.

Exemple d’attestation d’autorisation parentale de distribution d’iodure de potassium

<Sur papier entête de l’établissement>

<Établissement scolaire>

<Coordonnées de l’établissement scolaire>

<Code postal> <Ville>

À l’attention du Responsable de l’Établissement

<Ville>, le <Date du jour>

Distribution de comprimés d’iodure de potassium aux élèves des établissements scolaires

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) <Nom et prénom>, Responsable légal de l’enfant <Nom et prénom>, de la classe <A compléter> AUTORISE / N’AUTORISE PAS (1) le chef d’établissement ou son représentant de l’école / collège / lycée (1) à donner des comprimés d’iodure de potassium à notre fils fille (1), de l’établissement, à la suite du déclenchement du dispositif « ORSEC-IODE » par le Préfet du <Nom du département>.

Cette attestation sera conservée par l’établissement dans le dossier de mon enfant et renouvelée chaque année.

<Ville>, le <Date du jour>,
Fait pour servir et valoir ce que de droit,
<Nom et prénom>,
<Signature>.

(1) rayer la mention inutile

Télécharger un modèle d’attestation d’autorisation parentale de distribution d’iodure de potassium :

Vous pouvez gratuitement télécharger, imprimer et remplir notre modèle au format PDF, ici :

Attestation d’autorisation parentale de distribution d’iodure de potassium

Foire aux questions (FAQ) sur l’iodure de potassium et l’autorisation parentale

Autres formulaires Cerfa et modèles d’attestations du ministère de l’Éducation nationale à télécharger en ligne

Votre avis sur la distribution d’iodure de potassium au sein des établissements scolaires :

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats, des formulaires Cerfa et des attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.
Publié le :

1 réflexion au sujet de « Modèle d’autorisation de distribution d’iodure de potassium »

  1. Bonjour,
    Effectivement, j’ai du signer ce formulaire pour mon enfant qui est au Lycée à Rennes. Les raisons, on ne me les a pas données. Cela vient de du préfet de Rennes.

    Répondre

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