Le formulaire Cerfa 12825*05 est utilisé pour une demande d’indemnisation auprès de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (Civi). Une fois complété et signé, il est à envoyer, par lettre recommandée avec accusé de réception, au greffe de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (Civi) accompagné des pièces justificatives (factures, certificats médicaux, etc.). Le Cerfa 12825*05 est découpé en treize parties :
- Les informations sur votre identité,
- L’identité de la victime directe s’il s’agit d’un enfant mineur ou d’un majeur protégé,
- L’identité de la victime directe s’il s’agit d’un proche,
- Les circonstances de l’infraction,
- La nature du dommage dont vous demandez réparation,
- Précisions sur les conséquences du dommage,
- Votre demande,
- Vos démarches en justice,
- Le versement des dommages et intérêts par le (ou les) auteur(s) de l’infraction,
- Le versement des dommages et intérêts par les assureurs,
- Le versement des prestations si vous êtes victime d’une atteinte corporelle,
- La C.I.V.I. à laquelle vous adressez votre demande,
- Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.
L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le ministère de la Justice.
Sommaire
Télécharger le formulaire Cerfa 12825*05 pour une demande d’indemnisation auprès de la Civi :
Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :
Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 12825*06.
Télécharger la notice d’utilisation 51153#04
Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :
Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 12825*05
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