Cerfa 12825*05 : formulaire pour une demande d’indemnisation auprès de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (Civi)

Le formulaire Cerfa 12825 réf 05 est utilisé pour une demande d’indemnisation auprès de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (Civi). Une fois complété et signé, il est à envoyer, par lettre recommandée avec accusé de réception, au greffe de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (Civi) accompagné des pièces justificatives (factures, certificats médicaux, etc.). Le Cerfa 12825*05 est découpé en treize parties :

1. Les informations sur votre identité,
2. L’identité de la victime directe s’il s’agit d’un enfant mineur ou un majeur protégé,
3. L’identité de la victime directe s’il s’agit d’un proche,
4. Les circonstances de l’infraction,
5. La nature du dommage dont vous demandez réparation,
6. Précisions sur les conséquences du dommage,
7. Votre demande,
8. Vos démarches en justice,
9. Le versement des dommages et intérêts par le (ou les) auteur(s) de l’infraction,
10. Le versement des dommages et intérêts par les assureurs,
11. Le versement des prestations si vous êtes victime d’une atteinte corporelle,
12. La C.I.V.I. à laquelle vous adressez votre demande,
13. Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le ministère de la Justice.

Télécharger le formulaire Cerfa 12825*05 pour une demande d’indemnisation auprès de la Civi :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 12825*06.

Télécharger la notice d’utilisation 51153#04

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 12825*05

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