Cerfa 12825*05 : formulaire pour une demande d’indemnisation auprès de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (Civi)

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Un Cerfa est identifié par un numéro unique suivi du symbole étoile « * » et d’un numéro de révision à deux chiffres.
Les Cerfa sont de plus en plus souvent remplacés par des formulaires remplissables en ligne.

Le formulaire Cerfa 12825 réf 05 est utilisé pour une demande d’indemnisation auprès de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (Civi). Une fois complété et signé, il est à envoyer, par lettre recommandée avec accusé de réception, au greffe de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions (Civi) accompagné des pièces justificatives (factures, certificats médicaux, etc.). Le Cerfa 12825*05 est découpé en treize parties :

  1. Les informations sur votre identité,
  2. L’identité de la victime directe s’il s’agit d’un enfant mineur ou un majeur protégé,
  3. L’identité de la victime directe s’il s’agit d’un proche,
  4. Les circonstances de l’infraction,
  5. La nature du dommage dont vous demandez réparation,
  6. Précisions sur les conséquences du dommage,
  7. Votre demande,
  8. Vos démarches en justice,
  9. Le versement des dommages et intérêts par le (ou les) auteur(s) de l’infraction,
  10. Le versement des dommages et intérêts par les assureurs,
  11. Le versement des prestations si vous êtes victime d’une atteinte corporelle,
  12. La C.I.V.I. à laquelle vous adressez votre demande,
  13. Un cadre réservé pour l’attestation sur l’honneur, la date, le lieu et la signature du demandeur.
Formulaire officiel de demande d'indemnisation auprès de la Civi
Comment obtenir une indemnisation de la Commission d’indemnisation des victimes d’infractions ?

L’administration à l’origine et en charge de l’évolution de ce formulaire est le ministère de la Justice.

Télécharger le formulaire Cerfa 12825*05 pour une demande d’indemnisation auprès de la Civi :

Vous pouvez télécharger, remplir et imprimer le document au format PDF remplissable, ici :

Cerfa remplissable et modifiable 12825*05 pour demander une indemnisation auprès de la Commission d'indemnisation des victimes d'infractions (Civi)

Il n’existe pas à notre connaissance de version Word de ce formulaire. La prochaine version du Cerfa est le 12825*06.

Télécharger la notice d’utilisation 51153#04

Vous pouvez télécharger et imprimer la notice d’utilisation au format PDF, ici :

Notice 51153#04 pour vous aider à remplir une demande d'indemnisation auprès la Civi

Foire aux questions (FAQ) sur le formulaire Cerfa 12825*05

Autres formulaires CERFA pour la justice, les tribunaux et les prisons à télécharger en ligne

Vidéo : comprendre les formulaires Cerfa de l’administration française

Présentation générale des formulaires Cerfa, comprendre le système de numérotation, leur rôle dans l’administration française et leur importance dans les démarches administratives.

Tout savoir sur les Cerfa de l’administration française

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Laurence

Spécialisée en droit social, je rédige des modèles de lettres de motivation, des contrats, des formulaires Cerfa et des attestations. J'aide à mettre en valeur les Curriculum Vitae des personnes en recherche d'emploi. J’interviens également dans les entreprises et les administrations pour renforcer et dynamiser la politique des ressources humaines.
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